高价药进了商保，患者如何受益？破解创新药落地“最后一公里”，这些堵点要打通⋯⋯

今年的政府工作报告中提及“推出商业健康保险创新药目录”。 2025年，国家医保局等部门接连出台政策支持创新药高质量发展，年底发布的《商业健康保险创新药品目录》，首次将19种未纳入医保的高值创新药纳入商保保障范围，推动形成医保“保基本”、商保“保高值”“保创新”的双轨支付方式。 这一举措为解决高值创新药“支付难”问题提供了新路径，也让商业健康保险成为创新药械发展的重要支撑。但目录落地后，创新药仍面临临床应用端的多重堵点，如何打通这“最后一公里”，让高值创新药真正惠及患者，成为行业亟待解决的关键问题。 在政策支持和市场需求的双重驱动下，商业健康险近十年年均复合增长率超过20%，在售医疗保险产品超过1.1万个。 近年来，商业健康保险不断拓展保障范围，增强健康保障服务能力。业内人士指出，十年前，行业已将超过百万元的CAR-T用药纳入责任清单，目前市场上大多数的主流医疗险产品包含了新技术、新药物、新器械的保障责任，涵盖了肿瘤靶向药、质子重离子疗法等高价值技术。 据初步估计，2025年商业健康保险对创新药械的总赔付金额约为147亿元，连续四年高速增长，年复合增长率达70%。 对于2026年的工作任务，政府工作报告提出，加快发展商业健康保险，推动创新药和医疗器械高质量发展，更好满足人民群众多元化就医用药需求。 安盛天平首席执行官左伟豪认为，这为保险行业开辟了全新的发展空间，将激励安盛等市场参与者加快发展商业健康保险，推动医疗创新落地。通过纳入创新药械、提供优质医疗资源和全周期健康管理，与基本医保形成合力，共同守护人民健康。 镁信健康高级副总裁、首席商务官郎立良在接受《每日经济新闻》记者采访时表示，今年政府工作报告明确提出 “加快发展商业健康保险”，并将其与推动创新药高质量发展紧密结合，这既是对多层次医疗保障体系建设的精准部署，也为健康产业高质量发展指明了方向。“商业健康保险是我国多层次医疗保障体系的重要支柱，既是基本医保的有效补充，也是连接患者与优质医疗资源的重要桥梁。” 在郎立良看来，商业健康保险是创新药械高质量发展的“加速器”与“稳定器”。通过构建市场化支付保障、拓宽创新药械保障范围、完善多元支付生态，商业健康保险能够显著提升创新疗法可及性与可负担性，稳定医药企业创新回报预期，进而激励更多研发投入，形成“保障扩容—药械创新—患者获益”的正向循环。 随着生物医学技术加速迭代，我国创新药上市数量已居全球第二，但高值创新药“进院难、支付难”问题仍突出。 2025创新药高质量发展大会上，行业首版商保创新药目录正式发布。然而，商保目录虽已落地，但创新药在临床应用端仍面临“最后一公里”问题：医生处方依据不足、商保公司风控手段有限、患者获益感不强。 今年两会期间，全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁建议赋予商业健康保险公司高值创新药用药指南和临床路径编制权，形成“医保定方向、商保定标准、医院定执行”的协同治理新格局，赋能专业健康险公司不仅是高值创新药的战略购买者、支付方，拥有谈判权和协商定价权，而且必须成为高值创新药用药指南和临床路径的编制者，切实提升目录药品可及性与可负担性。 据悉，首版商保目录已纳入19种高价值创新药品，涵盖5款CAR-T药物（精准治疗癌症）、多种恶性肿瘤及罕见病治疗药品，聚焦基本医保暂未覆盖的高值创新药品领域。 “19个药品中的17个为注射剂，患者需要在医院由医护人员操作给药，但部分医院按其管理规范拒绝患者外购注射剂回院注射。”孙洁表示，因此商保目录药品的医院配备是打通创新药落地“最后一公里”的关键步骤。 围绕医院端堵点，孙洁提出三项建议，从绩效考评、资金准入、支付机制三大维度，全方位破除医院端的用药顾虑与制度束缚，为商保目录药品进院扫清障碍。 具体而言，一是优化三级公立医院绩效监测指标，明确将商保目录药品从费用指标中剔除，并增加创新药应用比例指标；二是允许公立医院除财政拨款、医保基金、患者自付外接受商保资金投入，同步建立医保、商保、患者个人共付的药事服务费机制；三是在DRG/DIP（按病组/病种分值的医保支付方式）除外支付的基础上，对19个商保目录药品建立加成支付机制。 全国人大代表、中国太保(38.200, -1.04, -2.65%)战略研究中心（ESG办公室）主任周燕芳建议，将商保创新药目录药品配备情况纳入国家临床重点专科及头部医院绩效考核的加分项，激励医疗机构对商保目录药品实现“进得了、开得出”。简化药事会审批流程，鼓励医院“愿进快进”。 同时，推动商保目录与“双通道”药店结算体系全面互联互通，依托国家医保信息平台，建立商保创新药的一站式即时结算机制，确保患者在院外药店购药时无需垫资、事后报销，实现“数据多跑路、群众少跑腿”。 凭借其低保费、广覆盖的特性，近年来，惠民保在减轻群众高额医疗费用负担、防范因病致