部分项目收费低于成本、超适应证不报销，多委员建言打破“三医”壁垒

在公益性的医疗行业，经济规律仍然起着重要作用 今年政府工作报告提出，健全医疗、医保、医药协同发展和治理机制，深化以公益性为导向的公立医院改革。 当前“三医”协同的梗阻在哪？在今年全国两会期间，全国政协委员、北京大学第一医院呼吸与危重症医学科教授王广发10日在一场全国政协医药卫生界别小组会后接受第一财经等媒体采访时认为，最根本的问题在于存在激励不尽相容，医疗注重公益性，医保注重兜底、可持续，而医药产业则关注利润和发展，从经济规律的角度来看，三者之间的矛盾仍待进一步解决。 记者注意到，在这场小组会议上，“临床和收费无法‘精准’合拍”，正是出席该界别会议的各地医院院长、科室主任和普通医生们的共同关切。 “合理的医疗服务定价才能引导医疗资源合理配置” “我们要清醒地看到，医疗、医保和医药部门的壁垒仍然存在，医疗服务价格形成机制与临床实际医保支付之间仍然存在需要深入破解的难题。”全国政协委员、四川大学华西医院呼吸和共病研究院院长李为民在前述界别小组会上发言说。 李为民认为，“三医”间的壁垒主要体现在三个方面：一是部分项目定价低于实际成本。 他举例称，乳腺肿瘤切除术是一种乳腺癌保乳治疗方式，不仅需要切除肿瘤，还需要把患者乳房完整保留下来。此类手术通常需要三名医生和两名护士协助完成，手术时间通常为2到3小时。术中所需使用的组织钳、止血钳、持针器等器械不收费，消毒液、纱布、棉签等基本物耗也不收费。如果术中切缘送冰冻病理检查的结果显示为阳性，那么则需要补切后再送检，此时手术时间通常会再延长一个小时以上。但该术式目前收费仅为497元，不足以覆盖上述成本。 二是部分项目计价方式与临床实际需求不适应。例如在康复类项目中，运动功能训练项目一天收费不能超过100分钟，但100分钟的康复时长仅适合于单一病种且病情稳定的患者。对于疑难重症患者，例如对于偏瘫同时伴有骨折的患者，需针对他们的多种功能障碍开展跨学科、多系统的综合康复训练。所以，统一计费时长的限制无法满足临床实际需求，影响部分患者康复进程与效果。 三是按病种打包付费，对疑难重症、复杂合并症病例的覆盖不够精准，尽管国家医保局启动了特例单议这种特殊的调剂机制，但其落地不够便捷。 王广发持相近相近观点——在公立医院内部，目前面临的一大症结就在于医疗服务价格不合理。他进一步对记者解释说，医疗服务价格必须与价值相匹配，这是最基本的规律。如果定价机制合理且完备，则会引导内部资源合理配置。 但现实中往往存在一些矛盾的现象。“CMI（病例组合指数）值高但DRG(按病组付费)给付反而低了，DRG分组中给付金额多但其实手术技术难度、风险、医生体力消耗等并不高。”王广发说。 手术难度系数和CMI是公立医院绩效考核中的重要指标，以度量不同公立医院医疗技术水平和收治病例复杂程度等的差异，DRG则是住院医疗费用按病种打包预支付的主要方式。二者共同影响医院的医疗服务收入和医院运营效益。而目前，前述“医疗”与“医保”的激励政策间仍待进一步协同。 以前述李为民提及的乳腺保乳切除术为例，根据2023年修订版的“手术分级目录”，该术式在乳甲血管外科中为三级手术。另据国家卫健委《医疗机构手术分级管理办法》，三级手术指风险较高、过程较复杂、难度较大、资源消耗较多的手术。 为推动多重医改目标间的协同，近年来，不少省份医保部门在推进按病种分值付费工作中，将CMI值作为定点医疗机构的加成指标之一，CMI值大于等于1时，会获得相应的百分点加成。 不过，CMI值本身的科学性和精细度仍待优化。以肿瘤治疗为例，李为民表示，化疗在四川的CMI系数大致为0.5，但对于处于肿瘤一期、二期和三期病人，化疗方案及医务人员所需付出的劳动力和技术难度迥异。另外，目前，放疗的CMI值显著高于化疗，后者又导致一些医院不太愿意收治化疗病人。但从临床需求而言，化疗和放疗都是肿瘤治疗中非常重要的组成部分，只有通过合理的导向才能让病人得到合理诊疗。 全国政协委员、广东省人民医院肿瘤医院院长周清在同场小组会上提到，当前，医生在做临床决策时，首先想到的是患者适合什么治疗，而脑袋中“跳出”的第二个问题往往就是“我的这个决策是否符合医保规定”“医保报销能否报销”。 周清认为，医保基金监管趋严的态势，可以有效规范医疗诊疗行为。但目前，确有一些合理的超适应证用药无法获得医保支付支持。 以部分高值耗材使用为例，全国政协委员、首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科主任医师、院长李海潮说，基于循证证据，卫健部门的诊疗指南可能允许某些病例超说明书使用该高值耗材，但医保部门在审核该病例时会严格遵循产品说明书的适应证范围，这使得临床医生在治疗时面临违规使用医保基金的风险。 李海潮认为，目前，医疗机构在一些情境下面临既要“合规又无据可依”的困境，尤其是在检查检验、高值耗材使用等关键领域，卫生行业主